УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и сокращённое наименование медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП
Место нахождения и адрес медицинской организации
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации
Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учёт российской организации в налоговом органе по месту её нахождения
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ
Фамилия, имя, отчество, номер телефона, факс руководителя. Телефон медицинской организации, адрес электронной почты и сайта
Фамилия, имя, отчество, номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) медицинской организации
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность
Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи
Запрещено загружать файл данного типа
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
Запрещено загружать файл данного типа
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
Запрещено загружать файл данного типа
Фактически выполненные за предыд. год (по ежегод.стат.данным МО) объёмы МП по видам и условиям в разрезе профилей, спец-тей, КСГ/КПГ по дет. и взр. насел. А также объёмы их финанс-ия по данным бух.учёта МО (за искл. МО, ранее не осущ. деят-ть в сфере ОМС)
Запрещено загружать файл данного типа
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозр. групп в соотв. с пунктом 182 Приложения приказа МЗ РФ от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил ОМС»)
Запрещено загружать файл данного типа
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания МП, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению
Запрещено загружать файл данного типа
Численность застрахованных лиц в МО для оказания скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи, территории их обслуживания (в разрезе половозр.групп в соотв. п. 182 Приложения приказа МЗ РФ от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил ОМС»)
Запрещено загружать файл данного типа
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для МО, оказывающих только диагн-ие и (или) консульт-ые услуги, взр. и дет. населению в соотв. с лицензией на осуществление мед. деят-ти и к-ым не может быть определён объём МП в показателях, устан-ых ТП
Запрещено загружать файл данного типа
Фактически выполненные за предыд.год (по ежегод. стат. данным МО) объёмы диагностических и (или) консультативных услуг взр. и дет. насел., согласно номенклатуре мед. услуг (пр. МЗ РФ от 13.10. 2017г. №804н «Об утверждении номенклатуры мед.услуг»)
Запрещено загружать файл данного типа
Предложения о планируемых к выполнению объёмах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, указанной в подпункте 22)
Запрещено загружать файл данного типа
По пунктам 6, 7, 8, 9, 13 настоящего Уведомления необходимо приложить копии документов, заверенные руководителем МО (прикрепить одним архивом)
Запрещено загружать файл данного типа
Введите символы, изображённые на картинке: *
Введён неправильный защитный код.